Creierul ca MEDICAMENT

Creierul

De câţiva ani domnul C. suferea de o formă gravă de boală Parkinson. Starea lui era atât de gravă, încât, practic, nu mai putea face nimic de unul singur. Întâmplător sau nu, el află că există o metodă chirurgicală de tratament, aflată în stadiul experimental. Metoda consta în injectarea de neuroni, proveniţi de la embrioni, în creierul pacienţilor (trebuie să fiu mai exact: era perforat craniul, dar nu şi dura mater). Spre norocul său, domnul C. a fost selectat pentru intervenţia chirurgicală. În total au fost aleşi, după examinări atente, 40 de pacienţi. Operaţia a fost un succes. Domnul C., care înainte de operaţie nu mai putea să facă nimic fără să fie ajutat, a revenit la viaţa normală. Putea chiar să meargă în excursii şi să patineze pe gheaţă. Doctorii care l-au examinat pe domnul C., supunându-l la tot felul de teste prin care să obiectiveze concluziile, erau unanimi: intervenţia chirurgicală a fost un succes, iar rezultatele bune s-au menţinut chiar şi după 12 luni de la actul operator.
Studiul fusese realizat de către Cynthia McRae de la Universitatea din Denver şi Dan Russel, de la Institutul pentru Cercetări Sociale şi Comportamentale din Iowa, SUA. Intervenţiile chirurgicale au fost realizate la Centrul pentru Ştiinţele Sănătăţii de la Universitatea Colorado de către dr. Robert Breeze şi dr. Curt Fred iar evaluările neurologice au fost realizate la Centrul Medical Centrul Medical al Universităţii Columbia din New York de către dr. Stanley Fahn şi dr. Paul Greene.

Până acum nimic deosebit. O cercetare încununată de succes, ca multe altele. Numai că exista o mică diferenţă faţă de experimentele anterioare. Toţi cei 40 de pacienţi au suportat intervenţia chirurgicală, dar numai 20 dintre ei au primit celule neuronale. Ceilalţi 20 de pacienţi au primit numai un surogat de tratament. Este de menţionat un lucru important. Nici măcar corpul medical nu ştia cine sunt pacienţii care au primit tratamentul. Experimentul s-a desfăşurat în sistem „dublu orb”, prin care fiecare pachet de tratament primeşte un cod aleator care apoi este sigilat într-un plic. Abia la sfârşitul experimentului se deschide plicul pentru a vedea care dintre pachete conţine soluţia activă. În cazul domnului C. plicul a fost deschis abia la 12 luni după tratament.

Aşa s-a aflat că domnul C. primise o soluţie inactivă. Şi totuşi la un an după intervenţia chirurgicală simptoamele bolii Parkinson aproape că au dispărut, aşa cum au demonstrat-o testele clinice la care a fost supus de-a lungul întregii proceduri experimentale.

Rezultatul acesta, care nu poate fi decât surprinzător, a fost publicat în numărul din aprilie 2004 al revistei Archives of General Psychiatry. Era pentru prima oară când „efectul de placebo” era urmărit la 12 luni de la tratament (uzual urmărirea înceta la 6 săptămâni). În articol Cyntia McRae arăta că „efectul de placebo s-a manifestat la 30 dintre pacienţii care au participat la studiu”. Un număr foarte mare, dacă ne gândim că boala Parkinson este una degenerativă, o boală care afectează în mod direct funcţionarea creierului. Cum de a fost posibil ca la mai bine de un an de la o pseudointervenţie chirurgicală creierul să se comporte ca şi cum ar fi primit un tratament eficient? Ce a produs vindecarea?

Nu am dorit să prezint cazuri banale de efect placebo. Nu am dorit să prezint situaţii în care simple pilule făcute din zahăr au efecte similare unor medicamente, câtă vreme pacientul crede că primeşte o substanţă activă reală. M-am gândit că zona chirurgiei, zona cuţitului care vindecă este una care pune mai multe întrebări în ceea ce priveşte efectul de placebo.

Inima
Şi să nu credeţi că ceea ce am prezentat mai devreme reprezintă un caz izolat. De-a lungul istoriei chirurgiei au fost semnalate mai multe cazuri în care efectul de placebo a avut o contribuţie importantă. Să trecem în revistă numai câteva cazuri mai semnificative.

În 1939, chirurgul italian Davide Fieschi a dezvoltat o procedură chirurgicală pentru tratarea anginei pectorale. Fieschi s-a gândit că dacă va putea creşte fluxul de sânge în miocard, atunci simptoamele anginei pectorale ar putea dispărea. Drept consecinţă el a realizat o procedură chirurgicală prin care se realiza ligatura cu artera mamară internă. Rezultatele clinice au fost favorabile, aşa că acest tip de intervenţie chirurgicală a devenit extrem de populară. Trei sferturi dintre pacienţi relatau o ameliorare semnificativă sau chiar o dispariţie completă a simptoamelor. Lucrurile au mers bine timp de două decenii, până când un articol publicat în New England Journal of Medicine a prezentat, în 1959, rezultatele unui studiu în care ligatura arterei mamare interne era comparată cu un lot de pacienţi care suportaseră o intervenţie chirurgicală placebo. Din 17 pacienţi, 8 au fost operaţi fără să li se facă nimic. Compararea stării post-operatorii a celor două grupuri a arătat că practic procentul de reuşită a intervenţiei era identic, indiferent de tipul de intervenţie chirurgicală (reală sau placebo). Angina pectorală este o suferinţă fizică, ceva nu merge bine cu inima. Cum de s-au vindecat şi pacienţii cărora doar le-a fost deschis toracele?

Genunchiul
În iulie 2002, în New England Journal of Medicine (NEJM) era publicat un nou studiu, de data asta referitor la intervenţiile chirurgicale pentru ameliorarea osteoartrozei genunchiului. În cadrul studiului au fost realizate trei tipuri de intervenţie chirurgicală: debridare artroscopică, lavajul artroscopic şi, desigur, intervenţia placebo. Pentru aceasta din urmă au fost luate toate măsurile prin care pacienţii nu aveau cum să îşi dea seama că au suportat o falsă intervenţie chirugicală. Au fost anesteziaţi ca şi ceilalţi pacienţi, au fost efectuate incizii similare, intervenţia chirurgicală a durat la fel de mult ca pentru o operaţie normală etc. Rezultatul? Îl cităm din NEJM „Concluzii: În această testare controlată, care a implicat pacienţi care sufereau de osteoartroza genunchiului, rezultatele obţinute după debridare artroscopică sau lavaj artroscopic nu au fost mai bune decât cele obţinute după procedura placebo.” Asta vrea să însemne că rezultatele intervenţiei placebo au fost la fel de bune ca cele ale intervenţiilor chirurgicale reale. Suferinţa a dispărut la fel de bine. Dar artroza genunchiului este o afecţiune care constă în distrugerea cartilajului suprafeţelor articulare ale genunchiului. Cum de s-a rezolvat problema cartilajului?
Explicaţia?

Am putea continua cu exemplele. Dar ne oprim aici. Întrebările rămân în continuare. Cum de este posibil ca afecţiuni fizice să se rezolve prin simpla credinţă că s-a efectuat o intervenţie chirurgicală eficientă?

Până unde poate merge efectul de placebo? Ce vindecă în placebo?
Vă mărturisesc că oricât am căutat nu am găsit un răspuns clar. În cazul intervenţiilor chirurgicale nu am găsit nici unul.
Totuşi pentru anumite cazuri particulare am găsit o explicaţie pe care vi-o ofer în continuare, cu menţiunea că nu avem de-a face cu studii făcute pentru a lămuri problemele puse de placebo-ul chirurgical. Un studiu realizat de către o echipă de la Universitatea Michigan, condusă de către Jon-Kar Zubieta, publicat în 2005 în revista Journal of Neurosciense, arăta că anumite mecanisme de funcţionare a creierului joacă un rol important în producerea efectului de placebo. La data publicării studiului existau deja cercetări care indicau că ceea ce am putea numi „mecanismul opioid al creierului” joacă un rol important în obţinerea de rezultate medicale spectaculoase în absenţa vreunei substanţe biologic active. Pentru a ajunge la acest rezultat, echipa lui Zubieta a utilizat tehnica PET (positron emission tomography) pentru a măsura activitatea receptorilor miu-opiod, care fac parte integrantă din mecanismul prin care creierul nostru ne apără de durere controlând transmiterea semnalului corespunzător durerii de la un neuron la altul. În cadrul experimentului 14 voluntari au fost nevoiţi să suporte durerea provocată de o injecţie intramusculară cu o soluţie salină. Pe parcursul primei faze a procedurii experimentale (care a durat 20 de minte, pentru fiecare subiect) voluntarii au notat la fiecare 15 secunde intensitatea durerii. În a doua fază o unii dintre subiecţi a primit un analgezic iar alţii au primit o soluţie neutră, după care s-a repetat injectarea soluţiei saline. Rezultatele studiului publicate în Journal of Neuroscience şi ele indicau ceva interesant. Toţi participanţii care au primit soluţia salină în loc de anestezic au manifestat o creştere a activităţii sistemului care regulează secreţia endorfinelor (substanţe naturale secretate de către ţesutul nervos şi de către hipofiză, a căror acţiune este analgezică şi analogă cu aceea a morfinei). Aceste rezultate ar putea explica, măcar parţial, mecanismul efectului de placebo. Zubieta: „rezultatele noastre sunt un argument serios împotriva ideii că efectul de placebo este un fenomen pur psihologic. Noi am putut arăta că sistemul regulator al endorfinelor a fost activat în zonele legate de durere din creier iar activitatea lui a fost mai puternică atunci când subiectului i se spunea că primeşte o substanţă care alungă durerea”.

Să fie responsabil acest mecanism de producerea efectului de placebo? Greu de spus. Aţi observat, desigur, că în studiul lui Zubieta s-au căutat cauzele efectului de placebo numai în cazul durerii. Dar, aşa cum aţi văzut deja, efectul de placebo se produce şi în cazul unor afecţiuni grave. Acelaşi mecanism este valabil şi pentru ele?

Vedeţi? Avem doar un răspuns parţial. Dar nu putem să nu ne gândim că va veni o vreme în care mecanismul efectului de placebo va fi elucidat. Atunci am putea spera că îl vom putea controla. Şi astfel medicina ar avea o armă puternică în lupta ei împotriva suferinţei, o armă în care elementul de bază va fi însuşi creierul pacientului.

Sursă: stiintasitehnica.com